全球正在经历不可逆转的老龄化浪潮。老龄社会带来的挑战远非单纯的人口结构变化，更在于老年群体内部的高度异质性。研究表明，老年人可根据健康状态划分为三类：健康活跃者（约33%）、身体脆弱者（慢性病或失能，约45%）和心理脆弱者（如抑郁，约22%）。这种差异意味着，任何试图以单一模式应对养老需求的策略都可能陷入困境。
西方推崇的“量身定制”养老服务（如高端居家护理、一对一健康管理）虽具吸引力，但其依赖高昂的经济与技术成本。即便在发达国家，这类服务也仅能覆盖少数高收入群体。对于中国这样一个资源有限的人口大国，全面推广个性化服务显然不现实。还有一种极端做法是忽视差异的均质化政策。这种“粗放式”治理不仅会导致资源浪费，还可能加剧社会不公。要破解上述困境，需建立一种兼顾效率与公平的中间路径：通过健康分类和社会经济地位（SES）的交叉视角，在“底线公平”之上实现精准施策。
老年群体的异质性
在老年学研究中，健康需求是衡量老年人脆弱性的核心指标。欧美国家的大型老龄化追踪项目，普遍采用自评健康状况、慢性病负担、日常活动能力以及抑郁症状等指标来划分老年群体。这种基于健康需求的分类信息已被证实能够有效预测不同老年人群的护理需求和资源消耗模式，为政策制定提供科学依据。
从国际比较来看，不同国家的老年人口结构呈现出显著差异。美国HRS数据显示，30%—40%的老年人属于健康活跃群体，他们生活独立，医疗需求较低；35%—45%的老年人存在身体脆弱问题，主要表现为慢性病困扰或行动能力受限，需要不同程度的长期护理支持；另有15%—25%的老年人面临心理脆弱问题，其中部分人群还同时伴有身体健康问题。英国ELSA研究结果呈现相似分布，但身体脆弱人群比例略低，约为40%，这可能得益于其全民医保体系对慢性病的有效管理。日本身体脆弱老人占比高达45%，心理脆弱者达25%，反映其高龄人口认知症高发与对照顾的巨大需求，为中国提供了重要参照。
中国健康与养老追踪调查（CHARLS）数据显示，约33%的老年人属于健康活跃群体，这部分人群主要集中在城市地区和高收入阶层；身体脆弱者占比达45%，其中农村地区慢性病管理缺位和医疗资源不足，老年人失能风险显著高于城市；心理脆弱者约占22%，但针对这一群体的专业服务，特别是农村地区老人的心理健康支持几乎处于空白状态。这种分布特征表明，中国在应对老龄化挑战时，必须同时关注健康差异和资源分配失衡问题。
不同老年亚健康群体之间的服务需求差异巨大，政策若忽视这种差异性，易造成资源错配，如健康老人被纳入普惠性护理，挤占了本应优先服务于真正需要专业照护的身体脆弱者的床位。同样，心理脆弱老人如果仅能获得普通医疗服务而非专业的精神健康支持，其认知功能障碍或抑郁症状很可能得不到有效控制。
资源错配不仅造成服务供需失衡，还会导致经济效率与公平性的双重损失。在中国部分地区推行的“统一高龄补贴”政策中，农村身体脆弱老人最迫切的需求是上门康复服务而非现金补贴，财政投入未能有效改善目标人群的实际健康状况。与此同时，高收入家庭可以自费购买智能护理设备或雇佣专业护工，而低收入失能老人却因公共护理资源不足，不得不完全依赖家庭照护，这不仅加重了子女负担，也加剧了社会不平等。
这些现实问题凸显了科学分类的重要价值。通过精准识别不同老年群体的健康需求，决策者可以将有限资源集中到最急需的领域。比如，为农村地区的身体脆弱老人配备慢性病管理团队，或在城市社区为空巢的心理脆弱老人设立专业心理咨询站。这种基于实证数据的差异化服务策略，不仅能显著提升资源利用效率，更能体现社会发展成果的公平分配，为构建更具包容性的老龄社会奠定基础。
社会经济地位的深远影响
社会经济地位（SES）深刻影响老年人的健康与生活质量。对身体已受损的老人而言，低SES意味着更少资源、更差的医疗可及性和更高的社会孤立风险，显著加重其老龄化过程中的脆弱性。在中国，这种差异体现在多个方面：城市高收入老人能够获得优质专科服务并定期就医，而农村低收入老人则常因交通不便、报销比例低而中断治疗，健康状况因此出现明显分化。SES还通过住房条件与技术可及性进一步拉大生活质量差距。数字鸿沟更使低SES老人难以使用智能服务，错失基本医疗机会，加剧既有的不平等。在长期照护方面，SES的影响尤为直接。高收入家庭可聘请护工或选择高端机构，中等收入家庭多依靠子女照护，而低收入家庭常陷于“无钱请人、子女繁忙”的困境，导致老人照护严重不足。
当前中国推动的各项社会保障改革，包括城乡养老保险整合、大病保险完善、长期护理保险试点，虽在一定程度上缓解了SES带来的不平等，但要实现“老有所养、老有所医”的目标，还需建立更精准的识别机制和差异化支持政策，优先照顾那些面临健康与经济双重挑战的老年人群体。
走向精准而包容的老龄政策
老年人的健康状态（如健康活跃、身体脆弱、心理脆弱）与社会经济地位（高SES、低SES）交互作用，构成六类明显不同的亚健康群体。这一分类揭示了老龄社会的复杂性，并为政策设计提供了精准靶向。例如，身体脆弱的高SES老人适合智能护理技术，而低SES老人更需普惠性照护服务；心理脆弱的低SES老人依赖社区心理服务的可及性，高SES老人则更重视服务的隐私性与个性化。这种分层思维为差异化干预奠定了基础。
理想的养老政策需在“个性化”与“普惠性”之间寻求平衡。过度个性化难以推广，平均主义又无法满足多样需求。分层服务实践表明，这一中间路径是可行的：在慢病管理中，高SES群体可选择高端咨询服务，而低SES群体则通过家庭医生实现基本保障；城市可发展“记忆门诊”，农村则培训基层医生开展认知筛查。这种模式既回应差异，也维护公平，体现了务实而智慧的政策设计。
这一框架的伦理核心是兼顾特殊性与普遍性。我们要回应偏远地区或独居老人的特殊需求，如送医上门或安装紧急呼叫装置，同时确保所有老年人都享有基本的尊严与权利。这种平衡不是折中，而是社会团结的基础：在差异中实现资源优化，在共识中保障基本体面。中国传统的“老吾老以及人之老”理念，正转化为现代政策语言，指导我们构建有尊严的老龄社会。未来政策方向应以科学分类与社会公平为原则，建立一个既能识别脆弱又能守护尊严的老龄社会支持体系。
探索兼顾效率与公平的治理路径
中国正处于老龄社会发展的关键阶段。作为全球老年人口最多的国家，挑战虽重，但也具备“后发优势”——既能借鉴国际经验、避免重蹈覆辙，又可立足本土实际、探索出兼顾效率与公平的治理路径。
当前最紧要的，是推动分类施策的试点。建议在条件成熟地区（如长三角、粤港澳大湾区）率先建立融合健康与社会经济地位的双维数据库，探索精准服务供给。例如，为低SES身体脆弱老人提供“医疗—护理—康复”一体化服务包；为农村心理脆弱老人开发“村医+远程心理支持”模式。经科学评估后，这些试点成果可转化为全国政策工具，推动形成符合国情的老龄应对机制。
技术和制度创新只是手段。一个真正现代的老龄社会，不在于建造多少高端机构，而在于让每位老人都能选择有尊严的生活。这不仅是“以人民为中心”理念的生动体现，也是中华“大同”理想的现实演绎。当我们的社会能包容最健康与最脆弱、最富裕与最贫困的老人时，老龄化将不再是负担，而是彰显人文精神的窗口。让每位老人都能在晚年绽放光彩，应成为我们共同的追求与承诺。
（作者单位：哈佛大学医学院）