提要：中国农村的医疗和养老保障体系经历了最初的萌芽阶段和蹒跚的探索阶段，走过了新型社保体系的建立和完善阶段，并正在城乡整合的历史进程中继续前行，病有所医、老有所养的目标逐步实现。七十年来，医疗和养老两大社保的保障范围明显扩大，保障水平持续提升，城乡间差距亦有减小之势；但仍旧存在于城乡和地区间的显著差别、有待继续提高的保障水平和制度落地衔接的具体制度等问题仍不容忽视。同时，长期视角下还应当充分认识到大规模人口流动和老龄化给社保制度带来的多维影响，优化制度设计，使“病有所医、老有所养”的目标真正平等地实现。

　　关键词：制度安排 制度变迁 医疗 养老 农村

　　作者：杨园争，中国社会科学院农村发展研究所。

　　社会保障制度是保证社会公正、维护社会稳定和促进经济发展的重要制度安排，关系着每一个家庭的福祉，而面向中国广大农村地区的社会保障体制无疑是整个社保体系中的重要内容。本研究在回顾新中国成立七十年来农村医疗和养老保障制度变迁的基础上，对其取得的成就和面临的挑战进行了评述，并对今后的改革方向予以了展望。

　　一、农村社会保障制度改革的历程

　　中国农村的医疗和养老保障体系经历了最初的萌芽阶段和蹒跚的探索阶段，走过了新型社保体系的建立和完善阶段，并正在城乡整合的历史进程中继续前行，病有所医、老有所养的目标逐步实现。

　　（一）农村社会保障制度的萌发：1949—1977年

　　新中国成立后，中国农村地区就以五保供养制度和合作医疗制度等形式开始了对基本社会保障的探索。五保供养制度的主要保障对象是缺乏劳动能力或没有子女的农民，这一农村孤寡残幼的供养问题在1956年被首次写进农村发展规划，并于1958年的《农业发展纲要》被正式表述为“保吃、保穿、保烧、保教、保葬”这五类基本保障项目。

　　农村合作医疗制度以解放区的“卫生合作社”为前身，在农业合作社创建和发展的基础上以保健站的形式在山西、河南和河北等省份不断涌现。到1964年，《关于继续加强农村不脱离生产的卫生员、接生员训练工作的意见》提出要争取在3~5年做到“每个生产大队都有接生员,每个生产队都有卫生员”，巡回医疗队大规模下村培训，农村医生在此契机上迅速增多，合作医疗开始在全国范围内蓬勃发展。截止到改革开放前，全国“赤脚医生”已逾477.74万人，卫生员也达到了166.61万人，农村合作医疗覆盖率超过90%（崔红志，2008）。世界银行（1993）的研究表明，合作医疗仅以全国两成左右的卫生费就初步解决了八成以上的农村人口的基本医疗保障问题，被世卫组织誉为发展中国家卫生领域成功的革命（余少祥等，2014）。

　　然而必须看到的是，早期这种农村社保形式受限于小范围互济制度自身的不确定性，保障能力十分有限。这种不确定性来源于共济体系的制度特点，即其共济范围多局限于生产队、公社或村集体内部，且各共济体之间缺乏合理的余缺调剂机制，在当时较为落后的生产条件下保障能力必然受到制约，难以发挥稳定的制度功能

　　为了应对上述农村社会保障所暴露出的不稳定性、不确定性和不公平性等问题，同时也为了与不同于人民公社制度的家庭联产承包责任制相适应，一系列社保领域的重大改革举措次第实施。这一改革历程大致经历了1978年到2001年的探索整顿阶段、2002年到2011年的建立完善阶段和2012年以来的城乡整合阶段。